ARTICLE 6

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ARTICLE 5

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ARTICLE 2

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ARTICLE 1

Secrétariat: 021.314.92.41         Policlinique : 021.314.95.44

Compte-rendu de l’entretien informatif du patient et de son consentement arthroscopie – Genou

1          Information du patient

Parent/Représentant légal accompagnant : ……………………………………. ETIQUETTE DU PATIENT
Diagnostic:

Intervention proposée:

Arthroscopie du genou        GAUCHE      /       DROITE

Méniscectomie        interne   externe

Suture Méniscale    interne   externe

Plastie du Ligament Croisé Antérieur (LCA) du genou ……….          Au tendon rotulien

Au tendon quadriceps

Aux tendons ischio-jambiers

…………………………………………

Croquis de l’intervention
Type de narcose / antalgie envisagée:

AG

Bloc fémoral  postopératoire    Péridurale + sonde urinaire

Selon souhait du patient et de l’anesthésiste

Traitement effectué et durée envisagée:

en ambulatoire

en hospitalisation ………. jours

Evolution possible avec l’intervention:

Diminution des douleurs

Restitution de la stabilité du genou

Meilleures fonctions articulaires

Reprise des activités sportives

Evolution possible sans intervention:

Douleurs persistantes

Instabilité ou déboitement du genou

Problèmes mécaniques du genou (blocages,…)

Limitations des activités sportives

Autres traitements envisageables:

Antalgiques et anti-inflammatoires          Restriction des activités sportives           Physiothérapie

Possibilité d’extension de l’intervention:

Suture méniscale: selon constat pendant l’opération (Dépend de la localisation de la rupture, de la vitalité du tissu)

Chirurgie du cartilage : microfractures, toilette articulaire, ablation des corps libres

Infiltration d’anesthésique local et/ou cortisone dans le genou

Prise de greffe supplémentaire (ex. greffe insuffisante)

Autres:

Risques éventuels / Complications pouvant survenir:

Infection pouvant nécessiter la prise d’antibiotiques au long court

Saignements pendant et postopératoires pouvant provoquer un hématome intra-articulaire ou sous- cutané pouvant

nécessiter une ponction ou évacuation chirurgicale

Thrombose veineuse profonde pouvant évoluer vers l’embolie pulmonaire, complications sévères (exceptionnelles chez

l’enfant/adolescent) et nécessiter un traitement d’anti-coagulation au long court

Lésions nerveuses avec possible perte de sensibilité ou de motricité sur une partie du membre et récupération +/- longue

Ré-rupture de la suture méniscale et/ou de la plastie du LCA, nécessitant une nouvelle intervention

Douleurs du genou au long court, régressant ou non, progressivement sur une période plus ou moins prolongée

Limitation fonctionnelle du genou (raideur, manque de force), pouvant régresser sur les mois postopératoires

Ré-opération en cas de complication

Problèmes de cicatrisation

Troubles de croissance, en cas de lésion accidentelle d’une zone de croissance osseuse, pouvant nécessiter une autre

     intervention

Traitements et soins après l’intervention:

Pansements, ablation des fils/agrafes             Radiographies (si plastie LCA)

Attelle articulée pendant 4 – 6 semaines (si suture méniscale ou plastie LCA)

Anti-coagulation pour 2 – 3 semaines (si suture méniscale ou plastie LCA)

Charge partielle avec cannes et attelle pour environ 6 semaines (si suture méniscale,  plastie LCA, ou plastie cartilage)

Physiothérapie                 selon évolution      pendant environ 3 mois (si plastie LCA)

Arrêt scolaire / de travail : ……..                       Arrêt de sport : ………… mois

Reprise  vélo de route       1 mois        3 mois (si plastie LCA)

 Reprise  course à pied      1-2 mois      4 mois (si plastie LCA)

Reprise  sports à risque    9 – 12 mois (si plastie LCA)

 

Restrictions et impacts probables sur la santé:

Momentanés : douleurs – gonflement du genou – raideur – perte de force musculaire

Définitifs : risque d’arthrose à long terme

Questions spécifiques du patient:

2          Consentement du patient

Le Dr ……………………………………………  et moi-même avons eu ce jour un entretien informatif sur l’intervention thérapeutique proposée. oui non
J’ai compris l’information qui m’a été donnée telle qu’elle est résumée dans ce compte-rendu. oui non
J’autorise la diffusion d’information concernant mon état de santé à ma famille et à mes proches. oui non
J’autorise l’enregistrement et l’utilisation de façon anonymisée des données liées à mon intervention dans un but de contrôle de qualité, de publications scientifiques ou de formation. oui non
J’ai été informé(e) des précautions à prendre avant, pendant, après l’hospitalisation ou l’intervention. oui non
J’autorise mon médecin à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de problème opératoire pour faire face aux complications, y compris à un changement de procédure. oui non

J’accepte de me soumettre à l’intervention proposée ainsi que d’autres interventions possibles

telles que discutées et mentionnées dans ce document, dont une copie m’est remise.

oui

non

Lausanne, le ………………………………

Timbre et signature du médecin :

Lausanne, le ………………………………

Signature du patient ou de son représentant légal :

Validation

TITRE DU DOCUMENT Compte-rendu de l’entretien informatif du patient – UPCOT : arthroscopie
AUTEUR(S) S. Tercier
VALIDATION PY. Zambelli